إقرار قانوني:

أقر أنا الموقع أدناه ........................ بأنني استلمت قائمة المنقولات الواردة وصفًا وتفصيلًا أعلاه من زوجتي السيدة ........................ على سبيل الأمانة وتحت مسؤوليتي القانونية، وأتعهد بردها متى طلبت مني، وأتعهد بالمحافظة عليها، وإلا أُحاسب طبقًا لقانون العقوبات.

المقر بما فيه: ........................

التوقيع: ......................................................

الشهود:
١- ......................................................
٢- ......................................................